自发性大容积脑出血监测与治疗中国专家共识
自发性大容积脑出血监测与治疗中国专家共识
自发性脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)指脑实质内自发性、非创伤性血管破裂，导致血液在脑实质内聚集。2010年，一项荟萃分析(世界各地21个国家36项研究)显示：ICH发病率为24.6/10万人·年(95% CI 19.7～30.7)，ICH发病30 d内病死率为40.4%(13.1%～61.0%)[1,2]，其中主要是大容积ICH患者[1]。神经科医师必须尽早识别大容积ICH，在有条件的情况下，收入神经重症监护病房(NCU)，予以监护与治疗。
为了降低大容积ICH病死率，并改善神经功能预后，中华医学会神经病学分会神经重症协作组和中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会对大容积ICH的相关文献进行检索与复习，并参考我国实际情况撰写了《自发性大容积脑出血监测与治疗中国专家共识》。
共识撰写方法与步骤：参考改良德尔菲法[3]，(1)撰写方案由神经重症协作组组长宿英英教授起草，撰写小组成员审议。基于多学科专业知识需求，撰写专家来自神经内科、神经外科、重症医学科和影像科。(2)文献检索与复习(1995—2016年Medline数据库)由2名神经内科博士完成。(3)按照2011版牛津循证医学中心(Center for Evidence-based Medicine，CEBM)的证据分级标准，进行证据级别和推荐意见确认[4]，对暂无针对大容积ICH的文献证据，参考卒中或重症相关文献。(4)共识执笔人3次回顾文献和讨论共识草稿，1次以邮件方式征求意见，并由组长归纳修订。(5)最终讨论会于2016年3月25日在中国湖南长沙召开，全体成员独立完成共识意见分级，并进行讨论。对证据暂不充分，但75%的专家达成共识的意见予以推荐(专家共识)，90%以上高度共识的意见予以高级别(专家共识，A级推荐)推荐。
一、大容积ICH判断与不良预后预判
证据背景
ICH患者发病早期出现局限性神经功能缺损伴意识障碍、瞳孔不等大、呼吸节律异常时，提示大容积ICH可能(3级证据)[5,6,7,8]。根据发病首次CT扫描计算，幕上脑实质血肿容积30～60 ml(GCS≤8分)患者30 d病死率44%～74%，>60 ml患者91%[5]；幕下桥脑血肿容积≥5 ml(GCS≤8分)患者30 d病死率100%[5](2级证据)；丘脑和小脑血肿容积>15 ml患者病死率为35%和81%[7,8](3级证据)。CT血管成像(CTA)出现"点征(spot sign)"时，预示血肿将进一步扩大[9](2级证据)。大容积ICH病死率与占位效应导致的脑疝形成有关。占位效应主要表现为中线结构移位。当松果体水平移位3～4 mm时，临床表现为嗜睡；6～8.5 mm时昏睡；8～13 mm时昏迷[10](2级证据)。大容积ICH伴脑室出血(intraventricular hemorrhage，IVH)比不伴IVH的病死率和重残(mRS≥3分)率高(66%比49%，OR 1.68，95% CI 1.38～2.06，P<0.01)[11](2级证据)。大容积ICH伴脑积水比不伴脑积水的不良预后(mRS≥3分)率高(31.4%比15.1%；P<0.000 01)[12](2级证据)。ICH评分是临床指标和影像学指标的综合评分(表1)，ICH评分1～5分的病死率分别为13%、26 %、72%、97%和100%[13](3级证据)。
4．大容积ICH伴占位效应、IVH、脑积水，可作为不良预后的影像学预判指标(2级证据，B级推荐)。ICH评分≥3分可作为不良预后的临床和影像综合预判指标(3级证据，B级推荐)。
二、基础生命支持与监护
(一)体温
证据背景
2000年一项前瞻性队列研究(251例患者)显示：生存期>3 d的ICH患者，发热(体温≥38.5 ℃)是病情恶化(NIHSS增加≥4分或GCS评分降低≥2分)的独立影响因素[14](2级证据)。2010年和2013年两项小样本历史对照研究显示：血管内低温(34～35 ℃，连续10 d)可减轻幕上大容积(>25 ml)ICH患者血肿周围水肿，降低3个月和1年病死率(8.3%比16.7%和28%比44%)[15,16](3级证据)。
3．在有条件情况下，采用更加接近脑温的核心体温(膀胱、直肠、鼻咽深部)监测，降温与低温方法可参考《神经重症低温治疗中国专家共识》[17]。
(二)血压
证据背景
2013年一项前瞻性队列研究(117例患者，平均血肿容积25 ml)显示，发病6 h内收缩压≥180 mmHg与血肿扩大(OR 1.05，95% CI 1.010～1.097，P＝0.016)和神经功能恶化(OR 1.04，95% CI 1.010～1.076，P＝0.042)相关(2级证据)[18]。2010—2013年三项幕上血肿体积平均<25 ml的RCT研究(ATACH、INTERACT2、ADAPT)显示：尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等降压药物持续静脉泵注，袖带血压测量法监测血压(不平稳期每15分钟测量一次)，血压强制管控<140 mmHg是安全的[19,20,21]；与标准降压目标(收缩压<180 mmHg)相比，接受强化降压(收缩压<140 mmHg)患者的mRS评分更低(OR 0.87，95% CI 0.77～1.00，P＝0.04)(2级证据)[21]。但遗憾的是，这些研究并未针对大容积ICH进行分层分析。
2．降压治疗药物可选择尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔静脉持续泵注，并采用袖带血压测量法监测血压(不稳定时每15分钟一次)，避免血压过度、过快波动(专家共识，A级推荐)。
(三)血氧
证据背景
大容积ICH患者可因呼吸中枢受累而致呼吸泵衰竭，可因意识水平下降和吞咽功能障碍(保护性反射减弱或消失)而致肺衰竭。此时，需要对呼吸频率、节律和幅度进行监测，对动脉血气(PO2、PCO2)进行监测，并据此加强呼吸支持治疗。2015年，一项调查(25家医院，798 255例卒中患者)显示，机械通气的ICH患者住院病死率高达61%[22]。由此提示，ICH并发呼吸衰竭时，如何进行呼吸功能支持，维持血氧饱和度≥94%[23]，避免各重要脏器缺氧，特别是脑组织缺氧，成为降低大容积ICH患者病死率的关键。
2．必要时，尽早建立人工气道，或(和)机械通气；在此期间，加强临床呼吸指标(频率、节律、幅度)监测和动脉血气分析监测(专家共识，A级推荐)。
(四)血钠
证据背景
2015年，一项回顾性研究(325例患者)显示，ICH患者住院期间低钠(<135 mmol/L)血症或高钠(>155 mmol/L)血症的发生率分别为45%和28%[24]。2014年，一项回顾性队列研究(422例患者)显示，ICH患者入院时低钠(<135 mmol/L)血症是死亡的独立预测因素(OR 2.2，95% CI 1.05，P＝0.037)[25](3级证据)。低钠血症的常见原因包括抗利尿激素异常分泌综合征和脑耗盐综合征。治疗上应根据病因和低钠血症程度区别对待。有效的治疗方法包括限水和利尿，必要时静脉输注高渗盐水。静脉输注高渗(浓度≤3%)盐水的第1个24 h血钠增加<10 mmol/L，此后每24小时增加<8 mmol/L，直至血钠恢复至130 mmol/L；治疗后6 h和12 h分别测量血钠一次，此后每天一次，直至血钠达到稳态[26]。纠正高钠血症的有效方法包括增加水摄入和限制钠摄入，保持血钠<155 mmol/L[27]。血钠大幅度的波动可能导致渗透性脑病，特别是血脑屏障破坏时[28]，因此需要加强血钠监测。
2．纠正血钠异常的关键在于控制水和钠的出入，同时加强血钠监测(每6 h或12 h或24 h)，将每日血钠控制在8～10 mmol/L以内波动，以减少渗透性脑病的发生(专家共识，A级推荐)。
(五)血糖
证据背景
2007年，一项前瞻性队列研究(100例患者)显示，入院时ICH患者(血肿容积平均23.3 ml)血糖≥11 mmol/L(末稍血糖快速测定法)死亡风险增加(OR 37.5, 95% CI 1.4～992.7, P＝0.03[29](2级证据)。2012年，一项系统回顾和荟萃分析(16个RCT，其中1 248例神经重症患者)显示，与常规血糖治疗组(目标值8.0～16.7 mmol/L)相比，强化胰岛素治疗组(目标值3.9～7.8 mmol/L)不能降低病死率(RR 0.99，95% CI 0.83～1.17，P＝0.88)，但不良预后率(mRS 4～6分)降低(RR 0.91，95% CI 0.84～1.00，P＝0.04)；强化胰岛素治疗组低血糖发生率增加(30%比14%，RR 3.10，95% CI 1.54～6.23，P＝0.002)[30](1级证据)。
2．急性期降血糖药物可选择短效胰岛素静脉持续泵注，每2～4小时测定血糖一次，以免低血糖发生(专家共识，A级推荐)。监测血糖的方法可采用静脉血清血糖测定法，如果采用末稍血血糖快速测定法则需注意测量误差(专家共识，A级推荐)。
(六)营养
证据背景
2003年一项急性卒中患者喂养与普通膳食临床试验(Feed Or Ordinary Food, FOOD)研究(3 012例患者)显示：喂养不足卒中患者肺部感染、消化道出血、其他部位感染风险增加，同时死亡和神经功能依赖(mRS 3～5分)增加(OR 2.08, 95% CI 1.50～2.88)[31](1级证据)。
对大容积ICH患者须行营养指标管控(1级证据，A级推荐)，管控目标和规范可参考《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版)》和《神经系统疾病经皮内镜下胃造口喂养中国专家共识》[32,33](专家共识，A级推荐)。
(七)颅内压与脑灌注压
证据背景
3．必要时，选择20%甘露醇或高浓度氯化钠溶液降颅压治疗(2～3级证据，C级推荐)，但不推荐应用皮质类固醇激素(2级证据，B级推荐)。
三、血肿手术治疗
血肿手术治疗，需要尊重神经外科医师意见，即便是血肿微侵袭手术，也需要加强神经内科医师与神经外科医师的会诊。
(一)血肿微侵袭术(minimally invasive surgery, MIS)
证据背景
在有条件情况下，对发病72 h内幕上大容积ICH患者，可选择MIS联合血肿腔内尿激酶注射的血肿清除治疗方案，用药剂量20 000～40 000 U(2级证据，B级推荐)，或适当予以增减(10 000～50 000 U)(专家共识，A级推荐)；也可选择MIS不联合血肿腔内尿激酶注射的血肿清除治疗方案(1级证据，A级推荐)；此外，还可选择MIS联合血肿腔内rt-PA注射的血肿清除治疗方案，用药剂量1.0 mg/8 h，总剂量9.0 mg(1级证据，B级推荐)。
(二)脑室积血穿刺外引流术(external ventricular drainaage, EVD)
证据背景
2011年，一项幕上ICH伴严重IVH患者荟萃分析(4项RCT研究、8项观察性研究，316例患者)显示，与单纯EVD相比，EVD联合脑室内溶栓剂(尿激酶或rt-PA)注射，病死率更低(46.7%比22.7%，OR 0.32，95%CI 0.19～0.52)，生活改善更好(54.5%比34%，OR 2.35，95% CI 0.97～5.69)；病死率下降主要与尿激酶脑室腔内注射相关(OR 0.17，95% CI 0.09～0.33)，而非rt-PA(OR 0.73，95% CI 0.34 ～1.55)[42](1级证据)。神经内窥镜治疗IVH的疗效仍存争议[43]，需要进一步证实。
ICH并发严重IVH患者，可选择EVD联合脑室内尿激酶注射治疗(1级证据，A级推荐)。神经内窥镜治疗IVH证据尚不充分，不推荐作为常规治疗。
(三)血肿开颅清除术
证据背景
2008年一项荟萃分析(10项研究，其中7项RCT研究，共2 059例患者)显示，与单纯药物治疗相比，24～72 h内手术联合药物治疗幕上ICH(>10 ml)可显著降低不良预后(死亡或功能依赖)率(OR 0.71，95%CI 0.58～0.88，P＝0.001)，各研究之间无异质性[44](1级证据)。2013年1项多中心RCT研究(27个国家、83个中心、601例患者)显示，与单纯内科治疗相比，发病早期(48 h内)外科开颅手术清除幕上脑叶出血(血肿体积中位数36 ml，不伴IVH)并不能改善患者预后(死亡或功能依赖)(59%比62%，OR 0.86，95% CI 4.3%～11.6%，P＝0.367)[45](1级证据)。1984年，意大利一项多中心研究(22个中心、205例患者)显示，小脑出血(血肿容积直径>3 cm，伴脑干受压或脑积水)患者经开颅手术清除血肿，可改善预后[46](2级证据)。
幕上(基底节或脑叶)ICH开颅手术清除血肿的治疗效果不一，建议请神经外科医师会诊，并尊重患者亲属意见(专家共识，A级推荐)。小脑出血(血肿容积直径>3 cm，伴脑干受压或脑积水)可选择开颅手术清除血肿治疗，以降低死病死率和改善神经功能预后(2级证据，B级推荐)。
四、系统并发症防治
(一)肺炎
证据背景
ICH伴肺炎的发生率为19.4%[47]，病死率为22%[48]。2014年一项多中心病例对照研究(800例患者)显示，ICH伴意识水平下降患者肺炎发生率比无意识障碍患者高(33%比10%，P<0.001)[48]。2005年，一项前瞻多中心研究(2 532例患者)显示，伴吞咽功能障碍卒中患者，限制经口进食可减少误吸，降低肺炎发生率[49](2级证据)。2015年两项前瞻性RCT研究显示，伴有吞咽障碍的ICH患者，预防性应用抗生素既不能降低肺炎发生率，也不能改善3个月预后[50,51](2级证据)。
4．一经确诊肺炎(包括呼吸机相关性肺炎)必须尽早开始治疗，治疗规范可参考《神经疾病并发医院获得性肺炎诊治中国专家共识(2012)》[52](专家共识，A级推荐)。
(二)下肢深静脉血栓(DVT)
证据背景
卒中患者血栓相关并发症的发生率为18.4%[53]，病死率为8.7%[53]，其中主要见于DVT(10.5%)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)(1.6%)[53]。2009年、2010年和2013年连续三项前瞻性多中心研究(CLOT试验)显示，弹力袜并未减少DVT风险，与短弹力袜(膝以下)相比，长弹力袜(大腿以上)更易发生DVT。间歇性充气加压或间歇性充气加压联合弹力袜可显著降低DVT发生率[53,54,55](1级证据)。2011年，一项荟萃分析(4项研究，其中2项RCT研究，1 000例患者)显示，抗凝药物不会扩大ICH血肿和增加病死率，但也未能降低DVT发生率(4.2%比3.3%, P＝0.36)[56](1级证据)。对于已出现DVT或PE的ICH患者，抗凝治疗或下腔静脉滤网植入治疗尚无更多证据支持[56]。
3．抗凝药物或下腔静脉滤网植入治疗DVT或PE，与ICH治疗存在冲突，尚待进一步安全性评估(专家共识，A级推荐)。
(三)应激相关性黏膜病变伴胃肠道出血(stress-related mucosal disease，SRMD)
证据背景
ICH患者SRMD的发病率为26.7%[57]，病死率为50%[57]。2014年一项荟萃分析(20项RCT研究，1 970例患者)显示，SRMD患者预防性与非预防性治疗相比，病死率差异无统计学意义(P＝0.87)[58](1级证据)。2012年(8项RCT研究，1 587例ICU患者)和2013年(14项RCT研究，1 720例ICU患者)两项荟萃分析显示，与H2受体拮抗剂相比，质子泵抑制剂(PPI)具有降低SRMD伴胃肠道出血风险优势[59,60](1级证据)；内镜止血或手术止血后，大剂量静脉输注PPI可降低再出血、再次内镜治疗及外科手术率[61](1级证据)。2007年一项持续胃肠道出血的RCT研究(638例患者)显示，PPI可改善消化道出血症状，减少内镜治疗患者比例(19.1%比28.4%，P＝0.007)[62](2级证据)。
2．不推荐预防性应用质子泵抑制剂(1级证据，A级推荐)。
五、预后追踪
证据背景
多数大容积ICH的临床研究采用病死率、生存曲线、预后不良(mRS)作为主要终点评估指标，而并发症、NCU停留时间、住院时间和住院费用等多作为次要评估指标，评估时间多在病后1、3、6、12个月[40,41,63]。
大容积ICH患者需要预后追踪与评估，病死率、生存曲线和mRS可作为主要预后评估指标，并发症、NCU停留时间、住院时间和住院费用可作为次要评估指标，评估时间分为近期(出院时、病后1个月)和远期(3～12个月)预后评估。
前景
大容积ICH患者病情危重，进展迅速，预后不良；神经科医师和神经重症医师需根据所在地区、医院、科室和患者的具体情况，进行规范化监护与治疗，并在此基础上开展临床研究，不断改进医疗质量。
引用: 中华医学会神经病学分会神经重症协作组, 中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会. 自发性大容积脑出血监测与治疗中国专家共识 [J] . 中华医学杂志,2017,97 (9): 653-660.
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