《2019年全球疾病负担报告》显示，2019年全球因心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)死亡率为245.1/10万，CVD死亡人数约1 860万，占全因死亡的1/3，位居全因死亡的首位[1]。全球CVD残疾调整生命年(disability adjusted life years，DALYs)也由1990年1 770万增至3 440万。缺血性心脏病、缺血性卒中、出血性卒中位列CVD死亡前三，占比分别为49.2%、17.7%和15.5%。目前全球CVD现患人数已达5.23亿，其中年龄<50岁的中青年患者约有1.2亿[1]。这说明CVD正在威胁中青年人群健康，不再是老年人的专属疾病。全球范围内中青年人群中(年龄18~59岁)缺血性卒中患病率、发病率均呈现迅速增长，近10年间18~34岁、35~44岁、45~54岁和55~64岁的中青年人群中缺血性卒中患病率分别增加了27.3%、35.6%、20.5%和0.8%[2]。我国2012—2013年数据也显示，年龄20~29岁、30~39岁、40~49岁、50~59岁卒中患病率分别为16.2/10万、68.2/10万、390.7/10万、1 854.5/10万，发病率分别为3.2/10万、22.2/10万、116.1/10万、433.1/10万，明显高于全球其他国家[3]。也有数据也显示，年龄25~54岁的人群急性心肌梗死的发病率为66/10万[4]，25~45岁青年人心脏病死亡率由0.19%升高至5.96%[5]。以上数据均提示我国中青年人群正面临更高的CVD事件及死亡风险。青年肺栓塞的病因诊断，值得关注！
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影响CVD事件及死亡的可调控的危险因素包括高血压、膳食、高血脂、烟草、肥胖、高血糖、饮酒及少动等，《2019年全球疾病负担报告》分别对上述危险因素进行了归因分析。全球范围内整体人群中高血压仍是影响CVD死亡及不良预后的首要危险因素，高血压致死人数达到1 080万，DALYs为2 770/10万[1]，与1990年相比，高血压导致DALYs增加了53.1%[6]。中青年人群高血压相关性死亡也达到64万，比1990年增加了43%[6]。不同年龄段高血压相关的CVD归因度并不完全一致，其中年龄25~49岁及>75岁人群影响最为明显，DALYs分别增加了48.4%和69.6%[6]。近期开滦研究也对71 245例无高血压、CVD事件的人群进行了6.5年随访，结果发现与同龄非高血压人群比较，年龄<45岁、45~54岁、55~64岁发生高血压的人群发生CVD的风险比、全因死亡风险比依次下降，这些证据均提示高血压发病年龄越轻，发生CVD风险越高，而且将面临更高的不良预后风险[7]。
《2018年中国高血压防治指南修订版》将血压水平收缩压120~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg定义为正常高值血压[8]。据我国2012—2015年调查数据显示，18岁以上的成人中正常高值血压占41.3%，约4.35亿人，其中中青年人群3.6亿人(82.8%)，而且血压处于正常高值血压高限，即收缩压130~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg[9]。正常高值血压收缩压130~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg的人群，在15年间将有65%可能性进展为高血压[10]。中青年人群由于不良生活习惯、环境污染、焦虑等因素，正常高值血压的中青年人群仅2年内就有约1/3将进展为高血压。开滦研究观察了25 474例正常高值血压人群，平均年龄51.19岁，随访2年。结果显示35.3%男性、23.3%女性2年内进展为高血压。而且不同血压水平进展至高血压的比例也明显不同，正常高值血压低范围(收缩压120~129mmHg和/或舒张压80~84mmHg)人群、高范围(收缩压130~139mmHg和/或85~89mmHg)人群进展为高血压的比例分别为27.2%、43.8%，基线收缩压、舒张压每增加一个标准差，进展为高血压的风险比分别为1.052(95% CI：1.048~1.056)、1.036(95% CI：1.029~1.043)[11]。
研究证实，血压处于正常高值血压水平就已开始增加了靶器官损害和临床CVD的风险。如正常高值血压增加颈动脉内-中膜厚度[12]、冠状动脉粥样硬化[13]、改变心脏结构以及心脏舒张功能障碍的风险[14]，甚至增加了代谢综合征的风险[15]。开滦研究对血压介于130~139/80~89mmHg人群进行10年随访，结果显示血压介于130~139/80~89mmHg人群10年CVD风险为2.8%，终身CVD风险达到16.61%。而且年龄越轻，其终身CVD风险越高。年龄≤50岁、50~60岁与>60岁终身CVD风险分别为49%、24%和39%[16]。另一项荟萃分析纳入450万青年人群(平均年龄20~40岁)，其中包括了中国人群8 551例，对其平均随访了14.7年。结果显示青年人群与整体人群一样，血压自120~129/80~84mmHg开始即出现CVD风险增加。与血压<120/80mmHg人群相比，120~129/80~84mmHg、130~139/85~89mmHg人群发生CVD风险比分别为1.19(95% CI：1.08~1.31)、1.35(95% CI：1.22~1.49)[17]。正如发表在欧洲心脏病学杂志的一篇文章提出的观点一样[18]，正常高值血压不再是"避风港"，"正常"在某种意义上不再意味着"安全"。正常高值血压的中青年人群，正常高值血压的中青年人群CVD风险已开始增加。
3 中青年人群正常高值血压管理带来的心血管疾病获益生活方式干预是目前血压管理的主要措施之一。其中包括饮食、运动、减压、减重、戒烟限酒和综合方式干预。一项系统评价结果显示，收缩压130~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg患者通过饮食控制、有氧运动、限盐等，收缩压下降6.97mmHg、舒张压下降3.54mmHg，其中饮食控制优于其他非药物干预措施[19]。综合生活方式干预是理想的干预措施，通过增加理想心血管健康行为因素评分(Cardiovascular Health Metrics，CVHMs)，能够降低正常高值血压人群的CVD风险，尤其在年龄<60岁人群获益更为显著[20]，其次为饮食控制加体育运动[21]。降压药物治疗是血压管理的另一种重要措施。近期发表了一篇高质量的荟萃分析，该研究共纳入了来自48项随机试验的344 716例研究对象。按照不同血压水平分组评估药物治疗对CVD影响，结果显示收缩压130~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg的人群进行降压药物治疗可显著降低心血管病相对风险，收缩压每降低5mmHg CVD风险降低11%(HR＝0.89，95% CI：0.81~0.97)、卒中风险降低27%(HR＝0.73，95% CI：0.60~0.89)、缺血性心脏病风险降低3%(HR＝0.97，95% CI：0.86~1.09)，而血压介于正常高值血压低范围人群并未从降压治疗中获益[22]。
韩国一项队列研究，纳入2 488 101例年龄20~39岁青年人群，随访观察10年。结果发现血压介于收缩压130~139mmHg和/或80~89mmHg的正常高值血压人群接受5年抗高血压药物治疗，CVD风险下降16%[23]。鉴于上述研究结论，正常高值血压介于130~139mmHg和/或80~89mmHg水平人群进展为高血压的风险、CVD风险越大，也有证据显示积极进行非药物、药物干预能够降低CVD风险。而且，中青年人群还存在多种CVD风险因素共存及常伴有临床合并症、靶器官损害。研究显示中青年人群中≥3个心血管危险因素共存(45~64岁人群更为明显，≥3个CVD风险因素共存的比例约50%)[24]，其10年CVD评分为高危或极高危，无论是《2018年中国高血压防治指南修订版》[8]还是《2017年ACC/AHA高血压防治指南》[25]均建议血压介于收缩压130~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg的人群进行尽早干预治疗。因此笔者建议对正常高值血压人群进行重新分组、分层管理更为合理，将收缩压120~129和/或舒张压80~84mmHg人群定义为正常高值血压，将收缩压130~139和/或85~89mmHg的人群定义为高值血压，对血压处于高值水平的中青年人群，尽早评估CVD风险，严格生活方式管理，CVD风险处于高危、很高危的人群应尽早启动药物治疗获益更大。
近期一项研究利用2011年中国健康与营养调查的数据(China Health and Nutrition Survey，CHNS)[26]，对18岁以上成年人高血压患病率、患病人数及药物治疗率进行了分析。按照《中国高血压防治指南2010》推荐的高血压诊断标准[27]，18岁成人高血压患病率为26.2%，按照《2017年ACC/AHA高血压防治指南》[25]推荐标准高血压患病率达到58.0%，高血压患病人数也由2.68亿增加至6.13亿。研究者进一步比较两种指南推荐药物治疗率，结果显示差异并不明显(2017ACC/AHA vs.2010中国：31.5% vs.28.8%)。按照不同年龄分组比较两种指南(2017ACC/AHA vs.2010中国)推荐药物治疗率，18~34岁(5.0% vs.5.0%)、35~44岁(12.4% vs.12.3%)、45~54岁(27.2% vs.27.2%)、55~64岁(40.1% vs.39.6%)比较无明显差异。尽管两种指南推荐高血压的诊断标准导致我国高血压患病率、患病人数大幅度升高，但与《中国高血压防治指南2010》相比，《2017年ACC/AHA高血压防治指南》推荐服用抗高血压药物的高血压人数只增加2.7%，两种指南推荐中青年人群接受降压药物治疗率无差别。
由于现阶段国内关于血压介于收缩压130~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg人群进行抗高血压药物治疗能够获益证据较少，因此现阶段更推荐非药物治疗在降低血压方面的价值，通过改变生活方式将血压控制在安全范围，同时积极控制其他危险因素，严格按照现行指南标准启动降压药物治疗。真实世界中我们也观察到，血压收缩压130~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg人群转归至理想血压或正常高值血压低值(收缩压120~129mmHg和/或舒张压80~84mmHg)其CVD发病率仅为0.27/1 000人年，人群终身CVD风险为0.34%，与对照组比较，发生CVD的终身风险降低了41%[16]。因此我们应该打消因高血压患病率、高血压人数大幅度增加带来了恐慌，关键在于尽早识别CVD重点人群，做好积极防控将血压控制在"最佳"水平，才是硬道理。
尽管国际上现行的高血压指南推荐的高血压诊断标准不一致，但推荐的降压靶目标却是一致的，即将血压控制在<130/80mmHg是获益的。血压介于130~139/80~89mmHg的中青年人群发生CVD风险更高、预后更差，且血压累积暴露时间更长，而且我们所采用的10年CVD风险评估模型均包括年龄、是否高血压为评估要素，这可能会低估中青年人群CVD风险，延误治理时机。因此笔者建议将血压处于高值血压水平的中青年人群作为高血压防控的重点人群，制定出符合该人群的管理方案。引用: 吴寿岭, 邢爱君. 中青年人群正常高值血压的管理 [J] . 中国医学前沿杂志（电子版）, 2023, 15(7) : 32-35.小师妹和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy
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